Auto wijzigen
Adres wijziging
Schade melden
Zoeken
0118-413111
Menu
Sluit menu
Particulier
Persoonlijk
Aansprakelijkheid
Annulering
Doorlopende reis
Evenementen
Hobby en Sport
Huisdieren
Overlijdensrisico
Rechtsbijstand
Arbeidsongeschiktheid
Uitvaart
Pensioen
Mobiliteit
Aansprakelijkheid Werkgever Motorrijtuig
Auto
Bromfiets
Caravan
Kampeerauto
Motor
Pleziervaartuig
Wonen
Opstal
Glas
Inboedel
Kostbaarheden
Mobiele apparatuur
Lees meer over ons aanbod
Zorgverlener
Zorgverlener
Arbeidsongeschiktheid
Beroepsverzekering
SAS rechtsbijstandverzekering
Pensioen
Begeleider
Begeleider
Arbeidsongeschiktheid
Beroepsverzekering
SAS rechtsbijstandverzekering
Pensioen
Ondernemer
Zakelijk
Arbeidsongeschiktheid
Beroepsaansprakelijkheid
Ziekteverzuimverzekering
Bedrijfsaansprakelijkheid
Rechtsbijstand
Pensioen
Persoonlijk
Ongevallen
Overlijdensrisico
Uitgebreide gevaren
Mobiliteit
Aansprakelijkheid Werkgever Motorrijtuig
Bestelauto en vrachtauto
EigenVervoerPolis
Transport
Lees meer over ons aanbod
Contact
We helpen u graag met zoeken!
×
Zoeken:
zoeken
Home
Debug beroepsaansprakelijkheidsformulier
Terug
AANVRAAG BEROEPSVERZEKERING ZORGVERLENERS EN BEGELEIDERS STANDAARD
Debug beroepsaansprakelijkheidsformulier
Debug beroepsaansprakelijkheidsformulier
Debug beroepsaansprakelijkheidsformulier
Beroepsaansprakelijkheid formulier
Stap 1 van 5 - Aanvrager
20%
Bent u werkzaam in de GGZ/Psychiatrie/jeugdzorg en/of gehandicaptenzorg?
*
Ja
Nee
Uitgebreide beroepsverzekering
Voor uw werkzaamheden als zorgverlener en vanuit onze zorgplicht volstaan de Aansprakelijkheidsverzekering, Rechtsbijstand en de Ongevallenverzekering welke in 1 polis afgesloten zullen worden.
In
2021
zal de jaarpremie
€
139,09
bedragen inclusief poliskosten en 21% assurantiebelasting.
Let op: De totale premie voor bovenstaand pakket is geheel fiscaal aftrekbaar
Standaard beroepsverzekering
Voor uw werkzaamheden als zorgverlener en vanuit onze zorgplicht volstaan de Aansprakelijkheidsverzekering, Rechtsbijstand en de Ongevallenverzekering welke in 1 polis afgesloten zullen worden.
In
2021
zal de jaarpremie
€
94,93
worden inclusief poliskosten en 21% assurantiebelasting
.
Let op: De totale premie voor bovenstaand pakket is geheel fiscaal aftrekbaar
Soort
*
Aanvraag
Wijziging
Wijziging op polisnummer
Aanhef
*
Dhr
Mevr
Voorletters
Achternaam
*
Postadres
*
Postcode
*
Plaats
*
Beroep
*
Functie
*
Geboortedatum
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Nationaliteit
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
IBAN (bankrekeningnummer)
*
Betaalwijze
*
Ik ga akkoord met automatisch incasso
Vakdiploma
*
Ja
Nee
Vakdiploma
Beroeps-/bedrijfsaansprakelijkheid
Ingangsdatum van de aansprakelijkheidsverzekering
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Buitenlanddekking
*
Ja
Nee
Verzekerd bedrag per aanspraak maximaal
€ 2.500.000,- max. per aanspraak
€ 5.000.000,- max. per verzekeringsjaar
Bijzonderheden dekking
€ 25.000,- max. per geb. voor zaken onder opzicht
Eigen risico
€ 75,- voor schade aan zaken
Beroepsrechtsbijstand inclusief incassorechtsbijstand en inclusief 24-uurs Traumahulpverlening
Ingangsdatum van de rechtsbijstandverzekering
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Bent u in de afgelopen 3 jaar in een (rechts) geschil betrokken geweest.
*
Ja
Nee
Toelichting afgelopen 3 jaar (rechts) geschil
Bent u op dit moment in een (rechts)geschil betrokken.
*
Ja
Nee
Toelichting op dit moment in een (rechts)geschil
Heeft u een privé rechtsbijstandverzekering
*
Ja
Nee
Wilt u de privé rechtsbijstand verzekeren
Ja
Nee
Ongevallenverzekering
Ingangsdatum van de 24-uurs dekking
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit
€ 50.000,00
Verzekerd bedrag bij overlijden
€ 25.000,00
Arbeidsongeschiktheid
Arbeidsongeschiktheidsverzekering
ik wil premie-indicatie vaste maandlasten
Bedrag
Pensioensparen
Pensioensparen
ik wil premie-indicatie vaste maandlasten
Bedrag
Privéverzekeringen
Privéverzekeringen
Ik wil informatie over privéverzekeringen
Zijn er op dit moment feiten of omstandigheden bij u bekend die kunnen leiden tot een schadeclaim op de door u aangevraagde verzekering?
*
Ja
Nee
Toelichting
Bent u, en/of andere personen belanghebbenden bij deze verzekering, in de laatste acht jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor
*
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u de vragen met ‘ja’ beantwoorden
diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe?
vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing? Of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe?
overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten?
een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?
Ja
Nee
Bent u, en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, de laatste acht jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar?
*
Ja
Nee
Bent u, en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
*
Ja
Nee
Bent u, en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, de laatste vijf jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een (uitstel) surseance van betaling of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering?
*
Ja
Nee
Heeft u (of andere personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten) de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?
*
Ja
Nee
Toelichting
Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico's, over uzelf en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? (onder andere een sluiting in de laatste vijf jaar op last van de overheid)
*
Ja
Nee
Toelichting
Akkoordverklaring voorwaarden en bijzondere voorwaarden
*
Ik ga akkoord met de voorwaarden en bijzondere voorwaarden
De aanvrager/ kandidaat-verzekeringsnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van de bijgaande polisvoorwaarden en de van toepassing zijnde bijzondere voorwaarden en clausules. Hij/zij verklaart hiervan kennis te hebben genomen en ermee akkoord te gaan dat deze voorwaarden onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.
Algemene akkoordverklaring
*
Akkoord met eindverklaring?
Algemene akkoordverklaring
De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is op de hoogte van, en gaat akkoord met, de inhoud van de onderstaande eindverklaring
en opschortende voorwaarden.
Identificatie
De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer verklaart zich te hebben geïdentificeerd aan de adviseur.
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Hoe wij omgaan
met deze gegevens, kunt u terugvinden in onze privacyverklaring.
Databank CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risicobeleid en om fraude te voorkomen, leggen wij uw gegevens vast in het Centraal Informatie
Systeem van Stichting CIS te Den Haag. Stichting CIS is een stichting die verzekeraars kan ondersteunen bij acceptatie- en
claimprocessen. Met verzekeraars aangesloten bij CIS kunnen we, onder strikte voorwaarden, onderling informatie uitwisselen via
Stichting CIS. Meer informatie hierover vindt u op de website van Stichting CIS www.stichtingcis.nl.
Roy-Data
Bij motorrijtuigverzekeringen kunnen zowel de verzekeraar als wij gegevens over schadevrije jaren raadplegen in of doorgeven aan,
het centrale bestand ‘Roydata’ van de Stichting EPS te Apeldoorn. De betrokken persoon van wie gegevens in dit bestand zijn
opgenomen, kan om inzage vragen via www.seps.nl.
Mededelingsverplichting
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden.
Ook al beantwoordt een ander die vragen namens u. Denkt u dat iets bij VKG al bekend is? Dan moet u dat toch opgeven. Besef ook
dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook van de andere personen voor wie u de verzekering afsluit.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat u bericht heeft ontvangen
over de acceptatie van de verzekering, moet u alsnog aan ons melden als deze informatie betrekking heeft op de vraagstellingen die u
op het aanvraagformulier heeft beantwoord.
U verklaart met de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen.
Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot
gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om
verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid
zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen.
Klachten
Een klacht kunt u op verschillende manieren bij ons indienen, zie hiervoor de klachtenprocedure op onze website.
Toepasselijk recht
Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing.
Opschortende voorwaarde
Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels
waaruit dit volgt. De overeenkomst komt niet tot stand als aanvrager/ kandidaat-verzekeringsnemer en/of andere personen die worden
meeverzekerd voorkomen op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is er een ‘opschortende
voorwaarde’ van kracht.
De opschortende voorwaarde luidt:
De overeenkomst komt alleen tot stand als binnen 10 dagen nadat wij de polis hebben verzonden uit toetsing niet blijkt dat het
verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van:
1. verzekeringnemer;
2. verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de
overeenkomst.
Verzekeringskaart(en)
*
Gaat u ermee akkoord dat uw adviseur de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal aan u verstrekt?
De verzekeringskaart(en) zijn te vinden op www.vkg.com > U bent consument > Verzekeringskaarten. Als u de vraag met Nee hebt beantwoord, dan moet uw adviseur de verzekeringskaart(en) op papier aan u verstrekken
Ja
Nee
Belangrijk
Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de hiervoor beschreven toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de overhandigde verzekeringskaart en polisvoorwaarden omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, polisvoorwaarden.
Ondertekening
Persoonsgegevens van diegene die de vragen heeft beantwoord en de aanvraag ondertekend
Geslacht
Man
Vrouw
Voorletters
*
Tussenv.
Achternaam
*
Straat
*
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
*
Woonplaats
*
Geboortedatum
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Functie
*
Uittreksel KVK
*
Toegestane bestandstypen: txt, pdf, doc, docx, jpg, png.
Handtekening
*
Getekend op
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Te
*
VKG relatie
Is de aanvrager nog geen klant van VKG maar heeft u deze klant al wel ingevoerd in uw Extranet(Plus)? Deel deze gegevens dan via de knop “VKG relatie” bij de klantgegevens. Hiermee voorkomt u dat VKG de relatie opnieuw invoert en u dezelfde relatie onder twee verschillende relatienummers in uw Extranet ziet staan.
Opgave Extranet(Plus) relatienummer
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
By continuing to browse the site you are agreeing to our
use of cookies
.
I Understand